2021年9月18日上午7点20分左右，舟山市普陀金鑫船舶修造有限公司进行船舶下水作业时发生一起机械伤害事故,致1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经普陀区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区公安分局、区经信局、区总工会四部门组成的“9·18”事故联合调查组。经现场勘查、拍照、证据收集、证人询问、资料整理等工作，现将事故调查情况报告如下：

    一、事故发生单位基本情况

事故发生单位：舟山市普陀金鑫船舶修造有限公司（以下简称金鑫船厂）

事故单位地址：浙江省舟山市普陀区沈家门马峙

统一社会信用代码：91330903739203973R

成立时间：2002年05月11日

单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

法定代表人：刘志昂

经营范围：船舶修造、船舶设计、船舶租赁，金属结构制造，船舶配件、重油及燃料油（不含危险品）、建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故基本情况

事故发生时间：2021年9月18日7时20分左右

事故发生地点：金鑫船厂

事故类别：机械伤害

人员伤亡情况：死亡1人。死者张某周，男，61岁，籍贯：贵州省思南县凉水井镇，身份证号：522225XXXXXXXX0414。

事故直接经济损失：约130万元

三、事故发生经过及施救、报告情况

（一）事故发生及施救经过

2021年9月18日早晨，根据“东仪205”船方与金鑫船厂前一天的商定，拟组织人员将快修理完毕的“东仪205”放排下水。早晨5点半左右，金鑫船厂上下排操作工郭某华组织了几名小工对“东仪205”船舶底部水泥墩子和周围的梯架、管线等杂物进行了清理。作业至6点40分左右，杂物清理完毕，郭某华和其他人在门岗附近聊天休息，部分工人在船头位置操作锚链。7点10分左右，金鑫船厂厂长黄某伟上班到厂，看到船体周围杂物已清理完毕就让工人停止锚链作业和其他作业，并指示郭某华准备操作卷扬机将“东仪205”放排下水。7点20分，郭某华向“东仪205”船周围人员喊了一声“我要动船了，大家让开”便开始操作卷扬机。启动卷扬机后“东仪205”船体剧烈抖动一下，该对开泥驳原分开的两半船体在震动后闭合。在场的工人去查看船体闭合的原因，发现作业班小工张某周被夹在两半船体的闭合缝隙内。

在场工人立即拨打了“120”、“119”救援电话。救援人员到达现场后与船厂有关人员采取了机械扩张等办法，经过两个多小时的营救最终将张某周从夹缝中救出，但早已没有了生命体征，宣告死亡。

（二）报告及善后

事故发生后，金鑫船厂于第一时间向舟山市普陀区应急管理局进行了报告。事后，金鑫船厂积极联系死者家属，妥善处理善后事宜。目前已通过协商签订了民事赔偿协议，事故善后工作已结束。

四、事故现场勘察及调查情况

（一）现场勘查（勘测）情况

1、金鑫船厂船台轨道停着一艘船舶，船名“东仪205”，为一艘钢制对开式泥驳船（运泥船）。船长49米，船宽9.8米，型深3.4米。

2、该运泥船船体分为左右两半，中间有两处液压杆相连，可控制泥驳船两半船体的开合。现场察看，两半船体已闭合的较为严实，测得船体中间空隙仅为16CM。船体架在轨道车上，死者被夹处船底离地面高差为35CM。

3、船排轨道靠近南面围墙处有一卷扬机，离船头约3米。站在该处很难对船体周围的人员及杂物进行观察，船体中后部大部分视线被遮挡。

（二）相关调查情况

1、船舶修理及作业安排情况。按照合同约定，“东仪205”进入金鑫船厂上排后，船厂修理作业主要为船体整体涂装保养、锚链保养等。另外对开泥驳液压系统修理为船方自修项目。“东仪205”因受台风“灿都”影响，多次延后下水时间。该台风警报解除后，船老大与船厂联系后要求18号下水。

2、“东仪205”船体情况。该运泥船由左右两个对称的半船体在首尾端铰接而成,可自动开合进行卸泥，因此也被成为“对开泥驳”。对开泥驳由左右两个对称的半船体在首尾部铰接构成泥舱。卸泥时,两半船体绕铰接轴张开。每半船体利用满载和空载时浮心和重心横向位移所形成的力偶作用进行启闭。满载时,半船重心靠近船体纵轴线,浮心在重心之外,产生开启力矩；卸泥后重心移到浮心外侧,产生关合力矩,由液压缸进行控制。

3、下水作业安全管理情况。金鑫船厂上下排作业班小工早晨5点多就开始进行现场杂物清理等下水前准备工作，船厂管理人员尚未上班，无专门管理人员进行现场安全管理。启动卷扬机实施放船时，船厂未严格按照相应制度、操作规程对现场进行勘察与清理，未在相关区域设置警戒线等，厂长黄某伟到厂后并未重新对船体周围人员情况进行检查确认或重新发出吹哨信号进行警报清场，而直接指示操作工启动卷扬机。

4、死者张某周作业任务及有关情况。张某周为船舶上下排期间的辅助杂工，主要任务是帮助清理船排周围杂物、搬离挪动梯架等有关工具材料。事故发生前，张某周进入对开泥驳中间缝隙并无人指示，也无法知晓其进入该处的目的。调查发现，事故发生前张某周曾在船体东侧出现，该处为视频监控盲点。施工休息期间，作业人员一般都在船体西侧走动、休息。

5、船舶下水作业标准规范情况。根据《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）第7章，船舶下水作业为该强制性规范规定的11项危险作业之一，其性质类似于该11项危险作业中的动火、吊装、有限空间等作业，该规范规定船舶船排下水作业的安全措施主要有：（1）下水区域应进行现场勘察与清理，下水时在相关区域应设置警戒线；（2）船台操作指挥人员及操作人员，应根据下水计划到达指定位置，根据总指挥指令逐步将下水船舶移到船排上；（3）根据总指挥指令启动卷扬机，缓慢地将船舶放滑到水中。经调查，金鑫船厂已建立的《企业安全生产规章制度》已包含《船舶上下排安全管理制度》及《船排工安全操作规程》。

五、事故伤害分析  

受伤部位：全身。

受伤性质：挤压。

不安全状态：船舶下水前，控制、支撑两半船体的液压缸尚未修复，液压杆处于失效状态，对开泥驳两半船体存在向内闭合的力矩。

不安全行为：1、船舶下水作业违反操作规程，启动卷扬机实施放船前未落实清场、警戒及吹哨警报等安全措施。2、小工张某周擅自进入船体可能闭合的危险区域。

伤害方式：机械伤害。

伤害程度：死亡。

六、事故原因分析

一、直接原因：对开泥驳“东仪205”控制、支撑两半船体的液压缸尚未修复，液压杆处于失效状态，对开泥驳两半船体存在向内闭合的力矩。船体未移动时底部接触轨道车，有一定的摩擦力平衡了闭合力矩。启动卷扬机放船后船体剧烈抖动，摩擦力瞬时消失，两半船体在向内力矩作用下闭合，导致处于船体缝隙中的张某周被挤压身亡。

二、间接原因：金鑫船厂“东仪205”船舶实施船排下水这项危险作业，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条要求安排专门人员进行现场安全管理，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，主要是：未在启动卷扬机放船前进行现场勘察和清理、未在相关区域设置警戒线、未能按照操作规程要求实行吹哨警报，作业人员张某周误入船体开合缝隙，最终被两半船体挤压身亡。

七、事故性质分析

事故调查组认定该起事故系金鑫船厂进行船舶下水作业时未落实相关安全措施引发的生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理意见

金鑫船厂“东仪205”船舶实施船排下水这项危险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，未安排专门人员进行现场安全管理，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，主要是未在启动卷扬机放船前进行现场勘察和清理、未在相关区域设置警戒线、未能按照操作规程要求实行吹哨警报，最终导致小工张某周被两半船体挤压身亡。金鑫船厂对本次事故的发生负有责任，建议区应急管理局对其进行处罚。

九、事故防范措施

1、金鑫船厂暂时停止全厂作业，邀请船舶修造行业安全专家对船舶下水及其他危险作业的规章制度进行全面梳理，对安全措施进行进一步明确。

2、立即召开安全整顿工作会议，对危险作业安全规章制度及安全措施进行条目式教育、针对性学习，确保所有管理人员、作业人员熟知和掌握危险作业有关制度和安全措施，并在作业过程中严格落实。 

3、金鑫船厂要深刻吸取此次事故教训，举一反三开展针对性的安全警示教育、隐患排查治理等相关工作。区应急管理局、区经信局要督促各船舶修造企业严格实行危险作业申报、审批制度，落实专门人员进行现场安全管理，确保相关制度、措施得到落实。

金鑫船厂“9·18”事故调查组

                             2021年10月8日