2022 年 2 月 19 日 15 时 20 分许，舟山中南锚链有限公司在锚链吊运过程中发生吊索钢丝断裂致锚链砸人的物体打击事故，造成 1 人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经普陀区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区公安分局、区经信局、区总工会四部门组成的“2·19”事故联合调查组。经现场勘查、拍照、证据收集、证人询问、资料整理等工作，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位：舟山中南锚链有限公司（以下简称中南公司）

事故单位地址：浙江省舟山市普陀区展茅街道新辉路* 号

统一社会信用代码：913*************84

成立时间：1986 年 03 月 22 日

单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

法定代表人：鲍中南

经营范围：船用锚链，链条制造，五金零件；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产、科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定3公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）；经营进料加工和“三来一补”业务。

二、事故基本情况

事故发生时间：2022 年 2 月 19 日 15 时 20 分左右。

事故发生地点：舟山中南锚链有限公司 8 号制链机组

事故类别：物体打击。

人员伤亡情况：死亡 1 人。

事故直接经济损失：约 136 万元。

三、事故发生经过及施救、报告情况

（一）事故发生及施救经过

2022 年 2 月 19 日下午，中南公司生产车间 8 号制链机组 4名作业人员按照作业流程进行锚链制作。作业至 15 时 20 分许，一条由 20 个链环组成的锚链已完成编环和焊接，该锚链的一端吊在制链机上，另一端由 3 根钢丝绳将该锚链捆绑并吊在行车吊钩上。此时，作业人员*大庆在闪光焊机工位对其他锚链进行电焊作业，*育红操作行车吊运该锚链，*小东操作制链机转盘转动与*育红配合将该锚链转运至去刺机附近准备去毛刺作业，*培俊发现行车吊起的锚链位置不便于开展下一步工作，便上前将该锚链捋正，在此过程中 1 根固定锚链的钢丝绳突然断裂，由这个钢丝绳吊起的 7 个锚链环砸下来将*培俊压在了下面。

事故发生后，中南公司安全部部长*国明立即组织人员把锚链搬开，将*培俊救出，同时拨打了“120”急救电话。救护车到达后将*培俊送至普陀医院救治，经抢救无效后于当日下午 17 时30 分宣告死亡。

（二）报告及善后

事故发生后，中南公司于第一时间向舟山市普陀区应急管理局进行了报告。事后，中南公司积极联系死者家属处理善后事宜。目前双方已通过协商签订了民事赔偿协议，事故善后工作已结束。

四、事故现场勘察及调查情况

（一）现场勘察情况

1.生产车间 8 号制链机组由 1 个直径为 7.8m 的转盘和周围 4个作业机组（工位）组成，作业机组按照作业工序（逆时针方向）分别为：弯环机、闪光焊机、去刺机、压档机，事故发生在 8 号制链机组去刺机旁。

2.8 号制链机组去刺机旁遗留有死者的红色安全帽1 顶和劳保鞋 1 只；距去刺机 1.5m 处为涉事锚链和钢丝绳。

3.8 号制链机组上方 9.5m（车间顶部）有一行车，可配合制链机悬臂吊运锚链。该行车横向运行轨道长度为 70m，纵向运行轨道长度为 20.6m。

4.涉事锚链共由 20 个完整的链环组成，单个锚链环的重量为40kg。经现场复原勘查，确定砸至死者身上的锚链环有 7 个，总重量为 280kg。

5.涉事断裂的钢丝绳原直径规格为 11mm，实测该断裂钢丝直径为 10.7mm。该钢丝绳使用时间较长，生产厂家等信息已不可追溯。该钢丝绳多处有明显的油污和锈蚀现象，钢丝断裂处捻股松散、绳芯有污损腐烂现象。

（二）相关调查情况

1.经调查，中南公司锚链制作工序如下：首先用弯环机进行锚链编环，然后用闪光焊机将锚链环缝隙焊接起来，接着用去刺机去除焊渣毛刺使得锚链平整，最后由压档机将锚链统一规格成型。

2.经调查，8 号机组作业人员在制作锚链的过程中需要操作行车配合制链机转盘对锚链进行转运，以使锚链吊运至相应作业工位，在此过程中需要操作行车上下提升避开障碍物。

3.经调查，中南公司编制了《锚链实际重量和钢丝绳选用表》，规定了吊装作业中锚链规格和所对应的钢丝绳规格，按照规定 8号机组生产的锚链应选用规格为直径 20mm 的钢丝绳。在涉及吊装作业的日常生产中选用钢丝绳较为随意，凭作业人员个人经验确定的现象较为普遍，且公司对作业中使用的钢丝绳的隐患排查治理情况没有任何记录。

4.中南公司当前库存的泰州市佳旺钢缆有限公司进购的直径11mm 钢丝绳强度为 1770MPa，可承载重量为 616kg-1274kg。

5.经调查，涉事锚链行车吊运所用的 3 根钢丝绳由*大庆、*小东、*培俊共同捆扎。

6.经调查，中南公司对*培俊、*大庆、*育红及其他从事锚链生产加工的作业人员开展过三级教育培训和日常教育培训，发放了劳动防护用品。

7.经调查，中南公司制定了安全生产规章制度、操作规程、岗位责任制等相关规章制度，总经理*小裕组织相关管理人员开展了隐患排查和风险分级防控的相关工作，按规定进行了安全生产的资金投入，制定了事故应急预案并组织开展演练，*小裕督促相关管理人员对日常安全检查排查发现的隐患进行了整改，此次事故发生后也及时向区应急管理局进行了报告。但中南公司建立的隐患排查治理制度不健全，未能针对钢丝绳使用这一重点风险环节制定相应的验收、维保、报废及监督检查等排查治理重点规章制度。

五、事故伤害分析

受伤部位：全身。

受伤性质：吊物砸伤。

不安全状态：捆扎锚链的钢丝绳破损严重，已达到报废标准，未选用相应规格的钢丝绳。

不安全行为：作业人员站于吊运重物下方捋动吊物。

伤害方式：物体打击。

伤害程度：死亡。

六、事故原因分析

（一）直接原因：事故中，作业人员所使用的钢丝绳存在钢7丝污损锈蚀、捻股松散、绳芯腐烂等问题，按照《重要用途钢丝绳》（GB8918-2006）的规定，该钢丝绳已远超报废标准，使得钢丝绳在吊物重量远未达到载荷限值时发生了断裂，导致*培俊被砸身亡（参考中南公司现有的 11mm 米钢丝绳，载荷限值在 600公斤左右，破断载荷则在 1200 公斤以上）。

（二）间接原因：中南公司建立的隐患排查治理制度不健全，未能针对钢丝绳使用这一重点风险环节制定相应的验收、维保、报废及监督检查等排查治理各项规章制度，导致作业人员使用远超报废标准的钢丝绳进行吊运等一系列安全隐患未能及时发现。

七、事故性质分析

事故调查组认定该起事故系中南公司隐患排查治理制度不健全、相关隐患未及时消除引发的生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理意见

中南公司建立的隐患排查治理制度不健全，未针对钢丝绳使用这一重点风险环节制定相应排查治理制度。公司未能对照《重要用途钢丝绳》（GB8918-2006）等标准规范，采取技术措施和管理措施，制定规定钢丝绳的验收、维保、报废及监督检查等排查治理各项规章制度，致使作业人员使用远超报废标准的钢丝绳进行吊运等一系列安全隐患未能及时发现，最终导致作业人员*培俊死亡。该公司的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……”的规定，中南公司对该事故的发生负有责任，建议区应急管理局对该单位进行处罚。

九、事故防范措施

1.中南公司应针对本公司所经常从事的锚链吊运作业风险特点，完善本单位隐患排查治理制度，采取以下管理措施和技术措施：对本公司所使用的钢丝绳、行车吊索等重点设施进行全面排查，对作业人员的操作行为和作业站位进行重点检查和督促指导。

2.中南公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三开展针对性的安全警示教育、隐患排查治理等工作，对作业人员所使用的其他设备设施、作业工具及劳防用品进行检查排查，及时消除各类风险隐患。

3.建议区应急管理局、区经信局组织全区机械企业对本企业钢丝绳的使用和其他设备设施情况进行全面排查，切实落实好《重要用途钢丝绳》（GB8918-2006）等规范要求，督促企业做好关键设备设施的检查、维护、保养、报废等工作，并督促企业针对本单位的作业特点进一步建立健全隐患排查治理制度。