浙江普罗德食品科技有限公司“5·16”窒息一般事故调查报告

2022年5月16日14时40分许，浙江普罗德食品科技有限公司一名机修工在精制车间2号精制罐视镜孔洞检修设备时，坠落罐底，导致1人窒息死亡，直接经济损失146万。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经普陀区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，区公安分局、区经信局、区总工会派员参加的浙江普罗德食品科技有限公司“51·6”窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。事故调查组认定，浙江普罗德食品科技有限公司“5·16”事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况。

浙江普罗德食品科技有限公司（以下简称普罗德公司），地址：浙江省舟山市普陀区展茅街道海汇路*号；统一社会信用代码：91330901M A2A24U L41；成立时间：2017年12月18日；单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：*寅生；经营范围：保健食品、海洋生物制品、海洋动物油脂加工、鱼油的研发、生产、加工、销售；水产品收购；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家规定的专营进出口商品和国家禁止进出口等特殊商品除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故经过、救援情况。

1.事故发生经过。事故发生前，普罗德公司精制车间共有3人，公司机修工*良红在二层平台巡查设备，厂长*博文、精制车间操作工*以祥在一层拆2号罐保温层作业。精制车间操作工*敬礼在公司机修车间拿扳手。5月16日14时40分左右，*良红身着雨衣从2号精制罐观察孔（打开状态）探身罐内检修设备时，失去重心掉落至罐体底部。*敬礼从机修车间回到精制车间二层平台后，发现*良红不在二层平台，寻找过程中通过视镜孔洞发现*良红在罐体底部，

便立即向*博文汇报。

2.事故救援情况。

事故发生后，*博文立即向公司法人*寅生报告，同时先后拨打120、119、110等急救、救援电话。*寅生随即组织*以祥等在场人员进行救援，*以祥系上绳索后进入罐内，在视镜观察孔下方约1米处感觉呼吸不畅，*以祥等人遂停止救援；然后*寅生等人拆开罐体底部管道螺丝，用工业氧气瓶向罐内输送氧气约2分钟，等待消防救援人员。16时10分左右*良红经消防救援人员救出后，送往普陀医院抢救，后经抢救无效于17时30分左右宣告死亡。

（三）事故报告及善后。

事故发生后，普罗德公司于第一时间向舟山市普陀区应急管理局进行了报告。事后，普罗德公司积极联系死者家属处理善后事宜。目前双方已通过协商签订了民事赔偿协议，事故善后工作已结束。

三、事故现场勘察及调查情况

（一）现场勘察情况。

事发现场位于普罗德公司精制车间2号精制罐。精制车间内有1、2号两个精制罐，1号罐停用，2号罐正常作业。2号罐位于车间东侧靠楼梯位置。2号精制罐是南京庆鑫机械设备厂制造，于2018年7月由该厂安装、调试并交付使用。罐为圆柱状，内高4.2米、直径1.9米，顶部有视镜孔洞，呈圆形，孔洞直径40CM，孔洞离二层平台高度1米，内壁安装有螺旋管状线圈，正中位置垂直罐底有可转动的圆形磁力传动柱，立柱两端分别固定在罐顶部和底部，上

中下位置各有两个叶片垂直固定在立柱上，叶片呈一字型，设备装置内表面有鱼油残留。

（二）相关调查情况。

1.经调查，2号精制罐工艺流程为：鱼油经输油管道进入2号罐，升温除氧自然冷却后；第二天操作人员进行充入氮气作业，利用气体压力将罐内鱼油从罐体底部管道压出到成品罐；充氮压油作业结束后，进行抽真空作业，利用气体压力，将管道内部残余鱼油回压至罐内；最后打开罐体底部阀门，将剩余鱼油回收。

2.经调查，事故发生当日5月16日上午7时30分左右，*敬礼操作2号精制罐开始进行充氮压油作业，13时30分左右结束充氮，随后至14时40分左右事故发生时未进行抽真空作业，2号罐内处于充满氮气的状态。

3.经调查，医院出具的*良红死亡证明为中毒或窒息。

4.经调查，普罗德公司制定了危险作业安全管理制度和危险作业审批管理制度，规定有中毒或窒息危险作业要进行审批，落实包括穿戴劳动防护用品、设置标志或告示、专人监护等措施；事故发生当日，没有相关审批资料，现场无监护人员，无警示标志。

四、事故原因分析

（一）直接原因：普罗德公司机修工*良红不了解2号精制罐工艺流程和安全风险情况下，违规探身检修设备，失去重心后掉落罐底，窒息死亡。

（二）间接原因：

1.教育培训不到位，工人对存在中毒或窒息风险的危险场所认识不到位，导致工人违规进入危险作业区域；

2.安全管理规章制度不健全，未对存在中毒或窒息危险作业进行审批和落实相关安全措施，未设置安全警示标志、未安排专门人员进行现场监护；

3.作业现场生产安全事故隐患排查不到位，未开展经常性安全生产检查和隐患排查，未及时掌握当天现场工人安全生产作业情况，导致未及时消除事故隐患；

4.未落实应急救援有关规定，公司未按规定配置应急救援器材，导致工人未佩戴劳动防护用品，违章进入危险区域；发生事故后，应急救援措施不落实，未有相应的安全防护措施，导致未能及时救出受害人员。

五、事故处理建议

1.浙江普罗德食品科技有限公司教育培训不到位、安全管理规章制度不健全、事故隐患排查不到位、未落实应急救援有关规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十一条第二款、第四十五条、第八十一条，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.*寅生，普罗德公司总经理，该公司安全生产第一责任人，未有效履行主要负责人安全管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.*良红，普罗德公司机修工，在精制车间2号精制罐作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

六、事故防范措施

1.普罗德公司要深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，举一反三开展针对性的安全警示和教育培训工作；

2.落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，防范化解安全风险，对企业开展全面隐患排查治理，严格遵守中毒和窒息、高处作业、临时用电等危险作业安全规章制度，落实安全风险管控措施，督促从业人员严格落实岗位安全责任制，落实遵守本单位安全生产规章制度和操作规程；